第六章 焦虑障碍

第五节 强迫症

强迫症，是严重影响个体日常生活的一种心理障碍，它以反复出现的强迫观念和强迫行为为主要临床特征。

强迫观念是以刻板形式，反复进入患者意识领域的思想、表象或冲动意向，尽管患者认识到这些观念是没有现实意义、不必要或多于额，虽极力摆脱和排斥，但又无能为力，因而感到十分苦恼和焦虑。

强迫动作是为阻止或降低焦虑和痛苦，而反复出现的刻板行为或动作。

二、临床表现与诊断

1、临床表现。

（1）强迫观念与强迫行为的共同点：

①症状反复、持续出现，患者完全能够观察；

②症状具有“属我”性，非外力所致，但又“非我所愿”；

③症状往往令自己内心焦虑、痛苦；

④患者明智症状表现是不应该、不合理、不必要或无意义，并有一种强迫抵抗的欲望，但难以控制和摆脱。

（2）强迫观念。

①强迫思维。

a.强迫性穷思竭虑。患者对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根究底，反复思考，明知没有必要，但又不能自我控制。如“到底是先有鸡还是先有蛋？”“秋天的叶子为什么会变黄？”等。这种患者诉苦“脑子老是不闲着”，痛苦并非来自思考本身，而是病人非想不可，又极力控制自己别想它，老是跟自己作对，以致伴随着紧张和焦虑。

b.强迫怀疑。患者对自己言行的正确性反复产生怀疑，明知毫无必要，但又不能摆脱，常因此伴有强迫行为。如出门时怀疑煤气是否关紧，门和抽屉是否锁好等，虽然检查了很多遍，但还是不放心。

c.强迫联想。患者脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或语句。

d.强迫性回忆。患者对过去的经历、往事等反复回忆，虽知毫无意义，但总是反复萦绕于脑中，无法摆脱。

②强迫表象。

反复呈现逼真、形象的内容，出现的表象通常是令患者难堪或厌恶的。

③强迫性恐惧。

对自己情绪的恐惧，害怕自己会失去控制、会发疯、会做出违反社会规范甚至伤天害理的事。

④强迫意向。

又称强迫冲动，是一种强有力的内在驱使，一种即将要行动起来的冲动感，但患者从来不会有真正的行动。患者明智这样做是非理想的、荒谬的、甚至是不可能的，努力控制不去做，但内心的冲动无法摆脱。

（3）强迫行为。

①强迫洗涤。如强迫洗手、洗衣等。

②强迫检查。大都继发于强迫怀疑之后，如反复检查家门是否锁好。

③强迫询问。强迫症患者常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的焦虑，常反复要求他人给予解释或保证。

④强迫计数。反复计数台阶级数、路边树木等。

⑤强迫整理。按某种固定的样式或顺序摆放某些物体，过分要求整齐。

⑥强迫仪式行为。疾病初期，患者的强迫行为总是简单的，采取某些动作以缓解焦虑和不安。后来，原先的动作不足以缓解焦虑，于是增添了新的内容，逐渐形成了复杂有固定格式的行为组合，称为强迫仪式行为。患者必须按照仪式的程序操作，稍有差错，便从头做起。

⑦强迫性迟缓。这类患者过分强调事情的对称性或精确性，从而导致动作迟缓，并明显影响患者的社会功能。

（4）强迫行为被定义为，旨在减少由于强迫思维带来的痛苦烦恼而被迫进行的外显行为（如洗手、检查或排序）或内隐的精神活动（如计数、祷告、默默地重复字词）。这个定义强调了强迫思维和强迫行为是相互联系的，并强调强迫行为既可以是观念性的，也可以是行为的。

不管是仪式还是仪式化的精神活动，都是为了预防或减少强迫自危带来的难以摆脱的痛苦，都是为了降低恐惧，寻求安全感。还有一少部分患者并没有意识到其观念和行为是过分的（即缺乏自知力）。

2、对强迫症诊断标准。

A.或者是强迫思维，或者是强迫动作：

（1）强迫思维的定义是下列4项：

①在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念或表象，会反复或持久地很不合时宜地闯入头脑，以致引起显著地焦虑或痛苦；

②这种思想、冲动意念或表象，不单纯是对现实生活中一些问题的过分担心。

③患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念或表象，或者用其他思想或行动来中和它们；

④患者意识到这些强迫性思想、冲动意念或表象都是他自己头脑的产物（并不是被强加的思想插入）。

（2）强迫动作的定义是下列2项：

①患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应当僵硬执行的规则而不得不进行反复行为（例如，洗手、排次序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）；

②这些行为或精神活动目的在于预防或减少痛苦，或为了预防某些可怕事件或情景的发生；然而这些行为或精神活动实际上并不能起到所设想的中和或预防作用，或者实际上是明显过分的。

B.在病程中的某一时，患者自己曾经认识到这种强迫思维或强迫动作，是过分的或是不合理的。注：这一点不适用于儿童。

C.带来显著痛苦的强迫思维或强迫动作，是费时的（一天花费1小时以上）或明显地干扰了正常的日常活动、职业（或学业）功能或平常的社交活动关系。

D.如有另一种轴Ⅰ型诊断存在，强迫思维或强迫动作的内容并不仅限于它（例如，进食障碍的沉湎于食物；拔毛症的拔除毛发；躯体变形症的考虑到自己的外貌；物质滥用障碍的沉湎于滥用药物；疑病症的沉湎于患有重病；重性抑郁障碍的反复自责自罪）。

E.此障碍并非由于某种药物或由于一般躯体情况所致的直接生理效应。

若有以下情况，请注明：伴自知力不全，如当前发作的大部分时间，患者不能认识这种强迫思维或强迫动作是过分的或不合理的。